一、身份信息

　　姓名、年龄、性别、文化、民族、婚姻、职业、地址、住宅电话及紧急情况下可以联系的另一个人的名字、联系方式(很重要！)

　　二、现在的问题

　　主诉(您要咨询的内容)，什么时间发生？同时还有其他什么事件发生？

　　发生的频繁程度？相关的想法、感受和行为是什么？

　　何时、何地最常发生？有什么事件或人物促成问题的出现吗？

　　它对您的日常工作和生活有什么影响？

　　以前解决问题的方法和计划是什么？结果怎么样？

　　这一次，是什么原因使您决定寻求帮助？

　　三、既往治疗史

　　既往治疗的类型、治疗的时间、治疗的地点和人；当时的主诉(咨询内容)；治疗的结果和结束治疗的原因；以前住院的经历；使用的药物。曾经在什么时间接受过哪些专业的心理评估？

　　四、教育和工作背景

　　学业优缺点，与老师及同学的关系；

　　工作类型，工作时间，结束或换工作的原因，与同事的关系；工作中那些方面中哪些方面最易产生压力和焦虑感，最轻松愉快的方面是什么？对现在工作的总体满意度？

　　五、健康和医疗史

　　童年的疾病，以往重病史，手术史；目前与健康有关的主诉或疾病，如头痛、高度紧张；最近对现在的问题所接受的治疗--哪种类型、由谁治疗；上一次体检的日期和结果；您家族中的重大健康问题(如父母、祖父母、兄弟姐妹)；您的睡眠状况，胃口。现在的用药情况；过敏史；典型日常饮食；身体锻炼情况。

　　六、成长史

　　现在的生活状况，居住条件，职业和经济状况，与他人的关系；社交和休闲时间的活动和爱好；宗教信仰，军队服役背景，主要价值观，偏爱和信仰，生活中重大事件。

　　七、家庭、婚姻和性历史

　　父母的情况：母亲和父亲奖励和惩罚的方式；是否收到亲属的虐待；与母亲或父亲相处时的活动；父母之间的关系。兄弟姐妹的关系：家庭的排行顺序及地位；兄弟姐妹中，哪一个最像您？哪一个最受宠于父亲及母亲，父亲及母亲最不喜欢哪一个？哪一个与您最融洽，哪一个最不融洽？直系亲属中精神病史。以往的约会，订婚或结婚状况，离婚的原因，现在与伴侣的关系。有几个孩子，年龄。经常来往的人的状况。性经历：第一次性经历，现在的性生活状况，手淫或性交频率，对现在的性生活的想法。